心力衰竭，簡稱“心衰”，是指各種原因導致的心臟泵血功能受損，心排血量不能滿足全身組織基本代謝需要的綜合征。心臟就像一個“水泵”，通過動脈血不間斷把血液輸送至全身，同時接受靜脈從周圍組織臟器輸送回心臟的血液。當泵發(fā)生故障或老化時，就會“心有余而力不足”，可能會出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等，甚至出現(xiàn)身體其他組織淤血腫脹，我們稱之為心力衰竭。隨著疾病的發(fā)展和癥狀的加重，會逐漸限制患者日?；顒?，嚴重者甚至會危及自身生命。
心力衰竭的常見病因包括冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、心肌炎、心臟瓣膜病、心肌梗死等。此外，一些罕見的病因如心肌病、心包疾病、甲狀腺功能異常等也可能導致心力衰竭。
心力衰竭有很多危險因素，高血壓、感染、勞力過度、心率失常、肺栓塞、藥物因素等都能導致心衰。
高血壓：長期未經(jīng)控制的高血壓會導致心臟負荷過重，逐漸損害心肌功能，增加心力衰竭的風險。
感染：感染是心力衰竭最常見的誘因，尤其是呼吸道感染。常見的感染疾病還包括上呼吸道感染、肺炎、膽囊炎等。
勞力過度：體力活動、情緒激動、氣候突變、進食過度或攝鹽過多均可引發(fā)血流動力學變化，誘發(fā)心力衰竭。
心律失常：某些心律失常如房顫、心室顫動等可以導致心力衰竭。心律失常引起的心臟收縮不協(xié)調和有效排血減少，進而導致心力衰竭的發(fā)生。
肺栓塞：心力衰竭病人長期臥床容易產(chǎn)生深部靜脈血栓，發(fā)生肺栓塞，增加右心室負荷，加重右心衰竭。
藥物因素：部分藥物可誘發(fā)急性心衰發(fā)作，不恰當?shù)耐Ｓ美騽┗蚪祲核幬镆矔T發(fā)心力衰竭。
據(jù)了解，心力衰竭的癥狀主要有左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭是以肺循環(huán)淤血和心排出量降低為主要表現(xiàn)。癥狀由輕到重分別表現(xiàn)為：早期為勞力性呼吸困難，休息后可以緩解，隨著病情進展可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，即入睡后突然憋氣而驚醒，被迫采取坐位；肺淤血達到一定程度時，不能平臥，只能半臥或者端坐呼吸，具體可表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難、咳嗽、咳痰，還會出現(xiàn)大汗淋漓、煩躁、口唇發(fā)紺，可伴有少尿及腎功能損害癥狀等。
右心衰竭是以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。右心衰最早的征象為頸部靜脈血管充盈、怒張；消化道癥狀：胃腸道淤血導致腹脹、厭食、嘔吐等；呼吸困難：右心室擴大影響左心室舒張，肺淤血所致；水腫：首先出現(xiàn)雙足、雙腿水腫，向上逐漸蔓延至全身；胸水和腹水；體循環(huán)淤血導致。
預防心力衰竭的主要方法包括：
控制基礎疾病。許多心血管疾病如高血壓、冠心病等，如果控制不佳，很可能發(fā)展為心力衰竭?；颊咝枰獓栏癜凑蔗t(yī)囑服藥，定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂等指標，降低心力衰竭的發(fā)生風險。
合理飲食。減少鈉鹽和高脂肪食物的攝入，增加蔬菜、水果和全谷物的比例，同時要戒煙限酒。
適量運動。爬山、游泳、慢跑、快走、騎車等運動有助于增強心肺功能，或在醫(yī)生指導下制定適合個體的運動計劃。
規(guī)律作息。合理安排工作和休息時間，避免勞累。要學會放松和減壓，如通過聽音樂、冥想、瑜伽等方式，緩解緊張情緒。
保持良好心。焦慮、抑郁等不良情緒可能會影響心臟的正常功能，保持積極樂觀的心態(tài)有助于維持心血管系統(tǒng)的健康。
定期檢查。定期做心電圖、心臟超聲等檢查，了解心臟情況，及早發(fā)現(xiàn)及時治療。
預防心力衰竭是一個長期的過程，需要從生活中的點滴做起，持之以恒地保持良好的生活習慣。同時，廣大市民如果出現(xiàn)心慌、乏力、氣短、活動受限、水腫等癥狀，應及時就醫(yī)，以便早期診斷和治療。（中山大學附屬第五醫(yī)院 張嘉斌）
]]>高血壓作為最常見的心血管疾病之一，其危害不容小覷。據(jù)國家心血管病中心數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.7億，平均每4個成年人中就有1人患病。然而，患者對高血壓的知曉率、服藥率及控制率均較低，認知觀念落后是主要原因之一。
1. 高血壓的定義與分類
高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日三次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因，高血壓可分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩大類。原發(fā)性高血壓病因不明，與遺傳、環(huán)境、不良生活習慣等因素相關；繼發(fā)性高血壓則由特定疾病引起，如腎上腺腺瘤、嗜鉻細胞瘤等。
2. 家庭血壓測量指南
正確測量血壓是控制高血壓的第一步。建議早晨起床排空尿液、服降壓藥和早餐前測量，坐位安靜休息至少5分鐘，上臂與心臟保持同一水平，袖帶松緊適宜。此外，需警惕白大衣高血壓或隱匿性高血壓，可借助24小時動態(tài)血壓監(jiān)測進行評估。
3. 血壓控制目標
對于絕大多數(shù)高血壓患者，血壓應降至<140/90mmHg，如能耐受，應進一步降至<130/80mmHg。高危/很高?；颊呒坝泻喜Y者，推薦診室血壓目標為<130/80mmHg。80歲及以上高齡老年人，降壓目標為<150/90mmHg，如能耐受可降至<140/90mmHg。
4. 高血壓的危害與治療
高血壓被稱為“無聲的殺手”，即使無明顯癥狀，也會對心腦血管造成巨大危害，增加冠心病、心力衰竭、腦血管病等并發(fā)癥的風險。治療高血壓的目的不僅在于緩解癥狀，更重要的是保護靶器官，降低并發(fā)癥和死亡風險。
5. 生活方式調整建議
冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心血管病。
1. 胸痛與冠心病
雖然胸痛是冠心病的常見癥狀，但并非唯一原因。肌肉骨骼疾病、胃腸道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等也可能導致胸痛。冠心病引起的胸痛通常表現(xiàn)為壓迫性、緊縮性或燒灼感，位于胸骨后部或心前區(qū)，持續(xù)時間較短，可能伴隨出汗、向左上肢或后背放射痛等癥狀。
2. 冠心病診斷
心電圖是診斷冠心病的重要輔助手段，但并非唯一依據(jù)。部分冠心病患者非發(fā)病時心電圖可能正常。因此，對于有心血管疾病危險因素的人群，應進行進一步檢查，如運動平板試驗、冠脈CTA、心肌核素顯像、冠狀動脈造影等。
3. 冠心病高危人群
4. 冠心病急性發(fā)作處理
冠心病患者在家中突發(fā)胸悶胸痛時，應立即平臥，避免活動和用力，精神放松，舌下含服硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物。如癥狀未緩解，應立即撥打120或送往醫(yī)院救治。
5. 急性心梗治療選擇
對于急性心肌梗死患者，急診冠脈介入手術是恢復心肌供血、減少心肌細胞壞死的最高效方法。藥物治療無法達到同樣效果，應遵醫(yī)囑盡快接受手術。
6. 冠心病治療方法
通過本文的介紹，希望廣大讀者能對高血壓與冠心病有更深入的了解，積極采取預防措施，共同守護心臟健康。
]]>高血壓——心臟的隱形負擔
高血壓是指血液在動脈內(nèi)對血管壁產(chǎn)生的壓力過高，通常在靜息狀態(tài)下測量收縮壓（高壓）≥140mmHg和/或舒張壓（低壓）≥90mmHg。
那么，高血壓是如何形成的呢？高血壓根據(jù)起病原因和發(fā)病機制分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。原發(fā)性高血壓占高血壓患者的絕大多數(shù)，可能與遺傳、環(huán)境等因素有關，通常需要長期甚至終身的藥物治療和生活方式干預。而繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，常見的病因包括慢性腎病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等，需要專業(yè)醫(yī)生指導診療，治療重點在于去除或控制原發(fā)病因。
高血壓之所以被稱為“隱形殺手”，是因為它在初期往往沒有明顯的癥狀。很多人可能直到體檢時才發(fā)現(xiàn)自己的血壓已經(jīng)悄然升高，就像一座看似平靜的城市，實則內(nèi)部交通已陷入混亂。
這種無癥狀的特性，讓高血壓有了足夠的時間去慢慢侵蝕我們的身體，尤其是心臟。持續(xù)的高血壓狀態(tài)，如同給心臟套上了一副無形的枷鎖，使其不得不承受額外的負擔。
長此以往，心臟會因過度勞累而逐漸受損，出現(xiàn)心肌肥厚、心功能不全等嚴重后果。更為嚴重的是，高血壓還是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱“冠心病”）、心肌梗死等心臟疾病的重要危險因素。因此，我們必須高度重視高血壓，及早發(fā)現(xiàn)并控制它，以免給心臟帶來不可逆轉的傷害。
高血壓與心臟的“交響曲”
長期高血壓會引起心臟受損，導致心臟結構和功能的改變。高血壓使血液對血管壁的壓力增大，心臟需要更加努力地泵血才能維持身體的血液循環(huán)。
初期，心臟可能通過代償性肥厚來應對高壓負擔；但隨著病情的進展，心臟會逐漸失去代償能力，出現(xiàn)心力衰竭等嚴重后果。同時，高血壓是動脈粥樣硬化的重要危險因素之一。高壓血流沖擊血管壁，損傷血管內(nèi)皮細胞，促進脂質沉積和血栓形成，導致冠心病，血管狹窄或堵塞影響心臟供血，嚴重時將導致心肌梗死、心源性猝死，可危及生命。
高血壓還可以引起左心房壓力增大、左心房重構及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，這些變化可引發(fā)心臟電生理異常，增加發(fā)生心房顫動等心律失常的風險。
心臟結構和功能的改變也會影響血壓的穩(wěn)定。心肌肥厚、心肌纖維化等病變會降低心臟的收縮功能，使得心臟泵血能力下降，引起血壓降低。心臟瓣膜病、主動脈縮窄等疾病可能導致左心室射血受阻，進而引起血壓升高。此外，心律失常如心房顫動、室性期前收縮（室性早搏）等也會影響心臟的泵血功能，進而影響血壓。
高血壓與心臟之間，既有著密不可分的聯(lián)系，又存在著相互對抗的矛盾。一方面，心臟是高血壓的直接受害者之一；另一方面，心臟功能的改變又會影響血壓的穩(wěn)定。這種復雜的關系使得我們在評估和治療高血壓時，必須充分考慮心臟的因素，采取針對性的治療措施。
合理控壓，守護心臟
1、科學監(jiān)測血壓
建議成年人至少每年測量一次血壓，對于有高血壓家族史、肥胖、吸煙、飲酒等不良生活習慣或已確診高血壓的人群，應增加檢測頻率，建議每月或每周進行一次檢測。定期監(jiān)測血壓可以及早發(fā)現(xiàn)血壓異常，從而采取預防和治療措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于已經(jīng)確診的高血壓患者，定期監(jiān)測血壓可以評估治療效果，及時調整治療方案，確保血壓得到有效控制。
2、定期體檢評估
除了監(jiān)測血壓，高血壓患者還應進行心電圖檢查、心臟超聲檢查等，以幫助醫(yī)生評估患者的血壓控制情況、心臟結構和功能狀態(tài)以及是否存在其他心血管疾病的風險因素。高血壓患者建議每年至少進行一次全面的體檢以監(jiān)測病情變化并調整治療方案。同時，對于存在高危因素的人群應定期進行體檢以便及時發(fā)現(xiàn)并干預潛在的心血管疾病風險。
3、生活方式干預
長期堅持生活方式改變，包括合理膳食、適當運動、調整心態(tài)、控制體重、戒煙限酒，可以有效降低血壓水平，減輕心臟負擔。所有高血壓患者均需生活方式干預，這是高血壓治療的基石。
4、合理用藥控壓
對于部分高血壓患者來說，單純的生活方式調整可能無法將血壓控制在理想范圍內(nèi)。此時，藥物治療就顯得尤為重要。醫(yī)生將根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案并進行精準用藥?；颊咝枳裱t(yī)囑，按時按量服用降壓藥物，不可隨意停藥或更改劑量。同時，注意藥物的副作用和相互作用。如出現(xiàn)心臟不適或血壓異常等癥狀，應及時就醫(yī)，以便得到專業(yè)的診斷和治療。
因此，高血壓的“心”事不容忽視，通過認識高血壓的危害、了解其與心臟之間的緊密聯(lián)系以及掌握科學的控壓方法，我們可以有效降低血壓水平，減輕心臟負擔，守護心臟健康。讓我們攜手努力，共同關注高血壓的“心”事，從控壓開始為健康加油！
]]>飲食與心臟健康
科學研究表明，不良飲食習慣是導致心血管疾病的主要原因之一。高鹽、高脂、高糖和高膽固醇飲食，會增加心血管疾病的發(fā)生風險。而均衡飲食可以提供必要的營養(yǎng)，降低心血管疾病的發(fā)生風險。
具體來說，高鹽飲食會導致血壓升高，增加心臟負擔 ；高脂飲食會升高膽固醇水平，導致動脈粥樣硬化形成；高糖飲食會引起血糖波動，增加糖尿病的發(fā)生風險，而糖尿病是心血管疾病的重要危險因素。
有益心臟健康的營養(yǎng)素
健康脂肪
建議選擇富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的食物，如橄欖油、魚、堅果等。這些脂肪有助于降低“壞膽固醇”(低密度脂蛋白膽固醇)水平，保護心臟健康。適量攝入單不飽和脂肪酸，可提高“好膽固醇”(高密度脂蛋白膽固醇)水平，減少動脈壁上脂質沉積的風險。多不飽和脂肪酸具有降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的作用。
膳食纖維
水果、蔬菜、全谷物和豆類等膳食纖維，可以降低膽固醇和血壓，改善血糖控制狀況。膳食纖維有助于降低食物通過消化系統(tǒng)的速度，穩(wěn)定血糖水平，減少膽固醇的吸收，并提供飽腹感。
抗氧化劑
攝入富含抗氧化劑的食物，如深色蔬菜和水果等，能夠減輕氧化應激對心血管造成的損害。氧化應激是體內(nèi)自由基過多引起的，自由基會破壞細胞和組織，導致心血管疾病的發(fā)生?？寡趸瘎┛梢灾泻妥杂苫?，減少損害。
心臟病患者如何安排飲食
心血管疾病患者的飲食安排，應該基于個體情況和醫(yī)生建議，一般包括以下幾個方面。
限制鹽分攝入
減少食鹽、腌制食品和加工食品的攝入量，有助于控制血壓和減少液體潴留量。每天鹽的攝入量應不超過5克。過量攝入鹽，會導致體內(nèi)水分潴留，心臟負荷增加，引發(fā)高血壓和心力衰竭。
控制脂肪攝入
選擇健康的單不飽和脂肪和多不飽和脂肪。橄欖油、亞麻籽油、堅果和魚類都是不錯的選擇。建議每天脂肪的攝入量占總能量的25%～35%。高飽和脂肪和反式脂肪的攝入，會提高血液中的膽固醇水平，加速動脈粥樣硬化的進程。
減少膽固醇攝入
攝入過多的膽固醇，會增加患心血管疾病的風險?；颊邞獪p少攝入含高膽固醇的食物，如動物內(nèi)臟、全脂奶制品和高脂肪的肉類等，已患有心血管疾病或高膽固醇血癥的病人，每天膽固醇的攝入量應控制在300毫克以下。
不吃高糖食物
限制高糖食物的攝入，選擇低糖或無糖食物，有助于控制血糖和體重。建議每天糖的攝入量不超過總能量的10%。高血糖不僅會增加患心血管疾病的風險，還會損害血管內(nèi)皮和導致炎癥反應。
增加膳食纖維
攝入足夠的膳食纖維，有助于降低膽固醇水平和控制血糖。建議每天膳食纖維的攝入量為25～30克。膳食纖維可以減少飽和脂肪和膽固醇的吸收，降低血液中的膽固醇水平，穩(wěn)定血糖水平，促進腸道健康。
多吃水果和蔬菜
水果和蔬菜富含維生素、礦物質和抗氧化劑，有助于心臟健康。每天至少吃5份不同種類的水果和蔬菜，包括200～350克新鮮水果和300～500克蔬菜。
適量攝入蛋白質
選擇瘦肉、魚類、豆類和低脂乳制品作為蛋白質的來源。魚類中的健康脂肪酸，有助于減少人體動脈粥樣硬化斑塊的形成。
充足飲水
保持充足的水分攝入，有助于血液循環(huán)和心臟健康。每天飲水1500～1700毫升，避免飲用含高糖、咖啡因和酒精的飲品。
定期檢查
定期檢查血糖和血脂水平，根據(jù)醫(yī)生的建議調整飲食和生活方式。
如何避免“傷”心飲食，保持心臟健康
通過科學、合理的飲食安排，心血管疾病患者可以有效維護心臟健康，促進機體康復。為了維護心臟健康，大家應避免或限制以下食物的攝入。
高糖食物
和精制碳水化合物
高糖食物如甜飲料、糖果和甜點等，可能導致血糖升高，增加心血管疾病的發(fā)生風險。精制碳水化合物如白面包、白米飯等，通常含有較少的纖維素、維生素和礦物質等其他營養(yǎng)素，攝入過多可能導致血糖快速上升。
高脂食物
高脂食物通常是指含有大量飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的食物。人們大量食用這些食物后，血液中的低密度脂蛋白膽固醇含量會升高，導致心血管疾病的發(fā)生風險增加。常見高脂食物有動物內(nèi)臟、奶油、黃油、豬油、起酥油、肥肉等。這些食物對心血管疾病患者有很多不利影響，會加重動脈粥樣硬化，增加心臟負擔。
高鹽食物
日常飲食應注意避免食用過咸的食物，如加工肉類、罐頭食品、腌制食品、咸味零食和油炸快餐等。
酒精
過量飲酒會增加心血管疾病的發(fā)生風險，建議適量飲酒或避免飲酒。
作者：首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科冠心病中心 張明多
]]>什么是冠心病
冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化導致的心血管疾病。當冠狀動脈內(nèi)壁堆積物質形成斑塊，血管狹窄或閉塞，心肌無法得到充足血液供應，從而引發(fā)缺血、缺氧甚至壞死。其癥狀包括心絞痛和心肌梗塞，常在勞累、情緒激動或飽餐后發(fā)作。冠心病與高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素相關，預防需控制這些風險，保持健康生活方式，維護心臟健康。
冠心病的“隱秘殺手”
冠心病并非一日之寒，它的背后往往隱藏著多種危險因素。對于張先生來說，長期的高血壓、高血脂以及不規(guī)律的作息習慣，都是導致冠心病發(fā)作的元兇。這些“隱秘殺手”在不知不覺中侵蝕著張先生的心血管系統(tǒng)，最終導致冠心病的發(fā)生。
然而，冠心病并非無法預防。通過合理膳食、適量運動、戒煙限酒、控制體重等方式，我們可以有效減少冠心病的發(fā)病風險。同時，定期進行體檢，及時發(fā)現(xiàn)并治療高血壓、高血脂等疾病，也是預防冠心病的重要手段。
冠心病的“警示信號”
冠心病在發(fā)作前往往會有一些預警信號，如胸悶、胸痛、心悸等。這些信號雖然短暫，但卻不容忽視。對于張先生來說，正是這些“警示信號”的出現(xiàn)，讓他及時意識到了自己的身體狀況，并采取了緊急措施。
然而，在實際生活中，很多人對這些預警信號視而不見，認為只是小問題，不值得大驚小怪。殊不知，這種忽視往往會導致悲劇的發(fā)生。因此，我們要時刻關注自己的身體狀況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要及時就醫(yī)，以免錯過最佳治療時機。
冠心病的“戰(zhàn)斗”與康復
冠心病的治療是一個長期的過程，需要患者和醫(yī)生共同努力。在急性發(fā)作期，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，如藥物治療、介入治療等。 而在病情穩(wěn)定后，患者還需要進行長期的康復治療和健康管理。
康復治療包括運動康復、心理康復和飲食康復等方面。通過科學的運動計劃、心理調適和飲食調整，患者可以逐步恢復身體功能，提高生活質量。同時，患者還需要定期到醫(yī)院進行復查和隨訪，確保病情得到及時控制和治療。
結語：守護心臟健康
冠心病急診室的緊張時刻讓我們深刻認識到心臟健康的重要性。通過了解冠心病的成因、預防、預警信號以及治療和康復等方面的知識，我們可以更好地守護自己的心臟健康。
讓我們從現(xiàn)在開始，關注心臟健康，遠離冠心病等心血管疾病的威脅。讓我們用健康的生活方式、科學的預防手段和積極的治療態(tài)度來守護我們的心臟健康吧！
]]>2024年1月，歐洲心臟雜志刊登的一篇文章指明了10個可以改善心臟代謝健康和延緩血管衰老的秘訣。新的一年一定要堅持，讓心血管干干凈凈、更健康！
歐洲心血管雜志截圖 健康時報譯
秘訣一：
減小腰圍，增加肌肉
減小腰圍，增加肌肉，對于延緩血管衰老、改善心臟健康很有幫助。耐力運動和適度熱量攝入限制減小腰圍，抗阻運動提高或保持骨骼肌質量。與單純減肥、控制體重相比，對心血管健康更重要。
適當限制熱量攝入、結合規(guī)律運動（特別是耐力運動和阻力運動），是減少內(nèi)臟脂肪基本方法。
秘訣二：
高質量飲食，嘗試地中海飲食
俗話說，“病從口入”。高質量飲食，多吃健康食物、減少低營養(yǎng)價值的食物攝入是代謝健康的關鍵。營養(yǎng)價值低的食物是“空”熱量食物，只含有高熱量，卻缺乏身體所需營養(yǎng)物質如蛋白質、維生素、礦物質等。
多項研究支持地中海飲食對心血管健康有著明顯益處。地中海飲食以蔬菜、全谷物、豆類、堅果和水果為主。較少攝入精制碳水化合物。多吃植物蛋白（豆類、堅果和全谷物），以及魚類、海鮮和低脂乳制品，吃瘦肉，不吃加工肉（火腿、培根、腌肉）。不吃超加工食品和飲料，少吃鹽。
秘訣三：
間歇性禁食和正念進食
如果體重超標或肥胖，建議飯吃八分飽；每周只吃1-2次不含淀粉的蔬菜和豆類沙拉。間歇性禁食是指盡量在8～10小時的時間段內(nèi)攝入食物，少吃零食。有研究表明，間歇性禁食在臨床上顯著減輕體重，并改善肥胖者的代謝健康。
同時建議嘗試“正念飲食 ”，即進餐過程 全身心投入不分心。
秘訣四：
身體活動要多樣，不要久坐
有規(guī)律的身體活動對心血管健康至關重要，可減少內(nèi)臟脂肪，改善糖代謝、胰島素敏感性、血壓和血脂。每天至少30~60?分鐘的身體活動，可輪流進行有氧、力量、靈活性和平衡運動，以全面提高身體素質和代謝健康。
有研究表明，想要心臟健康，任何運動都比久坐好。盡量減少久坐時間，盡可能多活動。中等強度的運動（跑步、快走、爬樓梯）對心臟健康最健康，其次是輕度運動、站立和睡眠，而久坐行為會產(chǎn)生不利影響。
秘訣五：
不喝酒或限制飲酒
越來越多的證據(jù)表明，酒精對心腦血管健康無益。還可增加了患高血壓心臟病、心肌病、房顫、房撲和中風的風險，同時還導致認知障礙。
即使少量飲酒，也會因乙醛（乙醇的代謝產(chǎn)物）而增加癌癥的風險。如果不喝酒，就最好不要喝；如果不得不喝，就盡量少喝，限制飲酒量。
秘訣六：
不吸煙，包括電子煙
一定要戒煙，遠離二手煙。包括二手煙在內(nèi)的所有形式的煙草，都會導致炎癥、內(nèi)皮功能障礙、血栓前狀態(tài)和激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，嚴重損害心血管健康。
同時，不存在安全吸煙水平。因此，不要沾染任何形式的煙草，包括電子煙。
秘訣七：
別熬夜，保證優(yōu)質睡眠
睡不夠和睡眠差，是高血壓、房顫、缺血性心臟病和癡呆的風險因素。睡眠質量差會導致慢性炎癥、胰島素抵抗等各種激素因子的紊亂。
要早點睡覺，保證7～9個小時的睡眠時間，至少睡前30分鐘關閉電子設備，是促進高質量睡眠和維持心血管健康的重要方法。別熬夜，有相關研究顯示：晚上10-11點之間睡覺可以降低患心臟病的風險，對心臟最健康，在午夜或更晚入睡的人風險最高。
秘訣八：
不生氣、學會精神減壓
憤怒會引發(fā)室性心律失常，慢性精神壓力和持續(xù)的負面情緒會顯著影響心血管健康，這些作用是通過“激活下丘腦—垂體—腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)”介導的，導致血壓升高、血小板和免疫反應增強、炎癥和氧化應激增加。
建議通過正念冥想和緩慢地深呼吸來練習減壓，可以有效緩解心理和情緒壓力、焦慮和抑郁。
秘訣九：
多社交、并富有同情心
牢固的社會、家庭關系，對于情感和心理健康至關重要。相反，缺乏社會和情感支持、孤獨等，會大大增加患心血管疾病和認知能力下降的風險。
培養(yǎng)利他主義情感，和平友好地與別人相處。通過富有同情心的溝通和寬恕，培養(yǎng)與家人、朋友的深厚聯(lián)系。
秘訣十：
遠離污染，親近自然
空氣污染與心血管、呼吸道和癌癥死亡率增加有關。多親近大自然，在無污染的環(huán)境中鍛煉，特別是在公園和林區(qū)，既能保護心臟，也讓心理更健康。
]]>“心比人老”是普遍現(xiàn)象
上述新研究選取了2013~2019年間全球41個國家94655名無心血管疾病史的成年人數(shù)據(jù)，參試者年齡在30~74周歲。研究人員根據(jù)“弗明漢風險評分”（世界上第一個冠心病危險評分，是公認的預測個體冠心病事件風險及制訂預防管理決策的基礎）計算出參試者的“預測心臟年齡”，分析后得出5項主要結果：
1.總體來說，“預測心臟年齡”普遍大于實際年齡，最高相差40歲。2.不同地區(qū)間有較大差異。在除了中國之外的西太平洋地區(qū)，“預測心臟年齡”超出實際年齡5歲以上的比例最高，而在非洲，這一比例最低。3.從年齡來看，30~34歲人群中，“預測心臟年齡”與實際年齡相符者占36%，而在60~64歲人群中，“預測心臟年齡”與實際年齡相符的人僅占9%。在40~44歲人群中，“預測心臟年齡”最小的為30歲，最大的在80歲以上。隨著年齡增長，“預測心臟年齡”大于實際年齡者的比例增加。4.在“預測心臟年齡”超過實際年齡的人中，一半以上不符合世界衛(wèi)生組織推薦的降壓或降脂治療適應證。5.從人群來看，合并腹型肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病，以及有吸煙史等危險因素的人，“預測心臟年齡”大于實際年齡的風險較高，而接受過良好教育和就業(yè)情況較好的人，“預測心臟年齡”大于實際年齡的風險較低。
“預測心臟年齡”大于實際年齡的情況在我國很常見。此前，一項涉及100多萬名國人的缺血性心血管病發(fā)病風險評估顯示，“預測心臟年齡”平均比實際年齡大8歲。
復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師陸浩告訴《生命時報》記者，當前臨床上，冠心病等心臟疾病患者的確有年輕化趨勢：“80后、90后的病人很常見，甚至偶爾還能遇到00后的病人?！敝袊t(yī)學科學院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師王增武曾向記者透露，他們在2012年和2018年做的兩次調查顯示，成年人心血管疾病的患病率有所上升，2018年時已達27.5%，其中，25~35歲的青年人增幅最大，從6%增長至13.8%。此外，35~44歲人群的增幅達60%，45~54歲人群增幅為40%左右?？梢?，近年來“人未老心先衰”的確是普遍現(xiàn)象。
心臟背著“三座大山”
陸浩分析，心臟的“年齡”之所以會跑在前頭，一方面與人們越來越重視心臟健康，檢測手段越來越豐富、精細等有關。另一方面，它主要與心臟的性質、心血管危險因素增加、精神壓力大等相關。
心臟“工作量”較大，更容易“衰老”?！罢Ｈ说男呐K每天要跳動約10萬次?！标懞普f，心臟是身體的“發(fā)動機”，只有每天孜孜不倦地跳動，才能有源源不斷的血液為各個器官輸送養(yǎng)分，使其保持活力、排出代謝廢物，保證身體正常運轉。大量血液需要流經(jīng)心臟中的供血血管——冠狀動脈，其出現(xiàn)粥樣硬化等危險情況的幾率就會更大。此外，血管遍布人體各處，全身血管的病變都可能會影響冠狀動脈，并且危險因素對心臟的影響更大?！芭R床上，我們對冠心病患者的治療并不局限于心臟，中國科學院院士葛均波教授很早就提出了‘泛血管’的理念，即出現(xiàn)冠心病后需要警惕全身疾病?！标懞普f：“這正是因為心臟疾病不只是心臟的問題，需要控制全身性的危險因素?！?/p>
生活惡習是罪魁禍首。陸浩介紹：“影響心臟健康的最主要危險因素是高血壓、高血糖、高血脂，這些都屬于生活方式疾病。”吸煙、酗酒、高鹽高油飲食、營養(yǎng)攝入不合理、作息不科學、不愛運動、經(jīng)常久坐等不良生活方式，都會讓心臟受到或多或少的影響，導致心臟提前衰老?！敖陙?，很多年輕人一則熱衷川菜、燒烤、火鍋等高鹽高油飲食；二則沉溺于短視頻、社交網(wǎng)絡，經(jīng)常熬夜、作息顛倒，睡眠質量差；三則因工作、打游戲等常常久坐，沒時間運動，心臟想不衰老都很難，導致了心血管疾病年輕化趨勢?！标懞普f。
精神壓力為虎作倀。精神壓力過大會刺激交感神經(jīng)興奮，增加腎上腺素和兒茶酚胺的分泌，引起冠狀動脈痙攣，降低血鉀含量，進而導致心臟生物電活動紊亂、惡性心律失常，嚴重的還會突發(fā)心臟驟停。精神壓力還會增加迷走神經(jīng)的張力，抑制心臟活動，甚至導致心臟驟停。除了從生理上影響心臟健康，精神壓力還會通過影響生活習慣導致心臟衰老。當前，年輕人的生活惡習很大程度上是社會競爭壓力帶來的。高度緊張的精神不僅會導致入睡困難、作息紊亂等問題，還與年輕人暴飲暴食、傾向高油高鹽飲食相關?！坝胁簧倌贻p人吃宵夜是為了解壓?！标懞普f，由此可見，精神壓力也是導致心臟衰老不可忽視的因素。
維護心臟年輕態(tài)
“要想提升國民心臟健康水平，讓心臟盡量保持年輕狀態(tài)，有以下幾個關鍵點?！标懞普f。
多警示心臟衰老的嚴重性。目前，很多人對心臟健康知識的了解還不夠，尤其是不懂得心臟健康的重要性、心臟衰老的嚴重性和相關危險因素等，以至于沒有動力去改變生活方式。因此，需要進一步加強對群眾的健康教育，讓大家掌握“護心”知識。
做好心臟疾病篩查。對于有冠心病家族史、生活方式極度不健康、發(fā)生過心臟不良事件、有高血壓或糖尿病等基礎疾病的患者，建議每年做一次心臟疾病篩查，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。“現(xiàn)在有很多先進的檢查手段，如冠狀動脈CT、心電圖、心臟彩超等，都有助早期篩查出心臟疾病?！标懞普f。
提供便捷的健康服務。生活方式的形成受很多環(huán)境因素影響，因此，社會要盡可能地為群眾提供便利的健康服務?！敖陙?，國家在各地建設了很多街心公園，還鋪設塑膠跑道、提供健身器材?！标懞普f，未來除了運動設施，還可以推動餐飲業(yè)變革，使其往更健康的方向發(fā)展。相信有不少年輕人都有這樣的感受：一到深夜打開外賣軟件，平臺推薦的幾乎都是高油高鹽食物，很少有健康食品?！捌脚_算法應適當做出改變，引導大家健康飲食?！标懞坪粲酢４送?，高血壓、高血脂、糖尿病患者做好嚴格的慢病管理也非常關鍵，這就需要盡量為他們提供更加便捷的社區(qū)健康監(jiān)測、健康管理等服務。
學會辨識心臟問題，以便及時就醫(yī)?！艾F(xiàn)在很多人在工作壓力大時會出現(xiàn)心悸、胸痛等情況，于是急忙到醫(yī)院就診，卻查不出器質性問題。”陸浩說，有警惕心很好，但也要學會有效辨識心臟問題。例如，心絞痛發(fā)生的部位一般是胸骨后偏左；心絞痛普遍呈現(xiàn)壓迫感、胸悶感，且常在運動或體力勞動后出現(xiàn)；胸悶、胸痛的癥狀一般5~10分鐘就可以得到緩解?！坝羞@些情況的人，一定要到醫(yī)院做詳細檢查?！标懞铺嵝选?/p> ]]>
心血管病是全球最常見的非傳染性疾病，每年造成近1860萬人死亡，占全球死亡人數(shù)的1/3。心血管病防治是全人類共同面臨的社會問題。為向公眾宣傳心臟健康知識，世界心臟聯(lián)盟于1999年設立世界心臟日，2022年9月29日是第23個世界心臟日，今年的主題是“萬眾一心”，意在倡導公眾更主動、更用心地關注、傳播和實踐心臟健康理念。
《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，我國心血管病的發(fā)病率和致死率仍高居榜首，心血管病人數(shù)達到3.3億，每5例死亡中就有2例死于心血管病。報告指出，我國正面臨人口老齡化和代謝危險因素持續(xù)流行的雙重壓力，心血管病負擔仍將持續(xù)增加。今年的世界心臟日倡導心血管病全生命周期的健康管理，提高公眾的心血管健康意識。我們每個人都是自身健康第一人，應重視心血管病一級預防，養(yǎng)成健康的生活方式，全面控制心血管病危險因素，從源頭上預防心血管病發(fā)生；強化心血管病二級預防，科學規(guī)范診療心血管病，從進程上延緩心血管病發(fā)展。
養(yǎng)成健康的生活方式
適度運動可以有效降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。研究表明，積極參與體育運動的人群與久坐不動的人群相比，心血管病的患病風險更低。專家建議成年人將跑步、游泳等有氧運動與力量、器械運動等抗阻運動相結合，減少久坐時間。目前被廣泛認可的有氧運動方案為每周至少150分鐘的中等強度或75分鐘的高強度有氧運動。
吸煙有害健康，戒煙是預防心血管病最有效的方法。研究表明，持續(xù)吸煙是復發(fā)性心肌梗死及血運重建患者不良臨床結局的主要危險因素；大多數(shù)吸煙人群由心血管病引起的死亡風險較肺癌更高，且其心血管病發(fā)病之初就可能導致猝死。
健康飲食可以降低心血管病風險。專家建議調整飲食結構，將以植物為基礎的飲食結構代替以動物為基礎的飲食結構，以降低心血管病風險。2017年全球有近300萬人因粗糧攝入不足而精細糧攝入過多引發(fā)心血管病而導致死亡。以水果和蔬菜為主的飲食可以有效降低包括血壓、血脂、胰島素抵抗等在內(nèi)的代謝風險因素。鉀鹽替代普通食鹽能夠降低13%的心血管病風險，降低11%的心臟病或中風風險。
抑郁、焦慮、暴怒和精神壓力等不良心理狀態(tài)與心血管病發(fā)生也有關。精神壓力的升高增加冠心病的發(fā)病風險，抑郁癥與成年人(尤其是男性)心血管病死亡風險增加相關。專家建議通過心理疏導和心理保健來改善精神壓力癥狀和生活質量，降低心血管病風險。
控制心血管病危險因素
長期高血壓可導致血管硬化，增加冠心病和心力衰竭風險。血壓水平與心血管事件風險之間正相關，正常高血壓的相對風險為1.35，1級高血壓為1.92，2級高血壓為3.15，降低血壓可顯著降低心血管病風險。專家建議通過減重、健康的飲食結構、低鹽攝入、補充膳食鉀、增加體育運動、限制飲酒以更好地控制血壓。
低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在動脈粥樣硬化性心血管病中發(fā)揮關鍵作用，建議盡早干預。已有動脈粥樣硬化性心血管病的人群，其LDL-C目標值＜1.4毫摩爾/升；無動脈粥樣硬化性心血管病但心血管病高危人群，其LDLC目標值＜1.8毫摩爾/升。研究表明，高膽固醇血癥增加癥狀性主動脈瓣狹窄風險，降低LDL-C對預防主動脈瓣狹窄有益。
超重增加心血管病風險。專家建議兒童期就應預防肥胖，改變飲食習慣，制定切實可行的營養(yǎng)目標，如控制膽固醇、碳水化合物攝入，適量多吃酸奶、水果、全谷物、豆類、魚和堅果。防止體重增加比減重更容易且更有效，應通過合理飲食及運動將體重控制在正常合理范圍內(nèi)(BMI＜25)，避免超重和肥胖的發(fā)生。
接受科學規(guī)范的心血管病二級預防治療
心血管病一級預防能夠有效延緩或避免心血管病發(fā)生，進而降低心血管病的發(fā)病率。二級預防在一級預防基礎上，通過長期科學規(guī)范診療減少心血管病復發(fā)與死亡，提高心血管病患者生存質量，降低致死率和致殘率。心血管病領域是循證醫(yī)學研究和實踐的典范，大量的隨機對照試驗形成的循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南大大提高了心血管病的診療水平。動脈粥樣硬化性心血管病二級預防包含了治療性生活方式改善、運動康復、心血管病危險因素綜合防控和藥物治療等綜合措施。心臟康復是心血管病二級預防和全生命周期健康管理的重要組成部分。循證醫(yī)學表明科學的運動康復訓練能夠改善心肺功能，提高生活質量，降低不良心血管事件發(fā)生率，其已經(jīng)被歐洲心臟病學會和美國心臟協(xié)會推薦為心血管病的標準二級預防方案。抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等)、調脂類藥物(他汀類、依折麥布或PCSK9抑制劑)、腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和β受體阻滯劑等藥物在改善動脈粥樣硬化性心血管病癥狀、延緩病變進展方面發(fā)揮重要作用。
(作者張然系中國人民解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學部教授、中華醫(yī)學會心血管病分會學組委員，岳帥系中國人民解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學部碩士研究生)
（來源：科技日報）
受訪專家：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師 許頂立 □北京大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 馬 為
老人：穩(wěn)血壓，少心梗
在我國3.3億心血管病患者中，老人占比非常大，其最大風險因素就是高血壓。數(shù)據(jù)顯示，我國65歲以上人群高血壓發(fā)病率達 55%，80歲以上高血壓患病率接近90%。
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師許頂立表示，血管就像城市的管道，隨著時間推移，會變得僵硬、老化，因此年紀越大，人的血壓越高。從醫(yī)學上來看，65歲以上的老人患高血壓就被界定為老年高血壓，與中青年高血壓相比，有六大特點：以收縮壓增高為主、脈壓增大、血壓波動大、容易發(fā)生體位性低血壓、常見血壓晝夜節(jié)律異常、并發(fā)癥多。老人的這些血壓特點都會加大心梗、腦卒中、動脈粥樣硬化等不良事件的發(fā)生，所以積極控制血壓非常重要。
許頂立建議，老人應定期監(jiān)測血壓、血脂、血糖水平，根據(jù)血壓晝夜節(jié)律，合理使用降壓藥，避免血壓波動過大。老年高血壓降壓目標值一般是150/90毫米汞柱以下，如果可以耐受，最好降到140/90毫米以下。但若合并其他特殊疾病，應在醫(yī)生指導下合理制訂降壓目標。特別是出現(xiàn)高血壓急癥時，不能一下降得太快。飲食上要少油少鹽，多吃蔬果。每周進行2~3次有氧運動，能強化心臟功能，減少血管栓塞。生活中要避免大喜大悲、熬夜、過勞等引起血壓異常的因素。室內(nèi)外、晝夜溫差較大時，應減少外出，冬天外出時要戴帽子和圍巾。避免上半身突然大幅度扭轉、拉伸等動作，起床、如廁、從沙發(fā)上站起身時動作要慢。
孩子：管住嘴，控血脂
過去，兒童心臟的傳統(tǒng)威脅是先天性心臟病，但隨著孕檢和優(yōu)生優(yōu)育的開展，兒童先心病患病率已不足1%。北京大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師馬為表示，近年來，兒童心臟健康的最大威脅就是慢性病，從學生體檢結果可以看出，血脂異常、超重、肥胖和脂肪肝等危險因素排名靠前。
目前，我國肥胖兒童糖代謝異常發(fā)病率達28.26%，近三成患有高血壓，超過一半存在血脂異常。首都兒科研究所數(shù)據(jù)顯示，2017年，北京市兒童青少年高膽固醇血癥檢出率為5%，較2004年增加了近3倍。近日，美國一項針對1.5萬名兒童的研究發(fā)現(xiàn)，壞膽固醇水平從3~10歲逐漸升高，10~15歲降低，然后再次升高達到成人水平。研究者提醒，雖然動脈粥樣硬化主要發(fā)生于中老年人群，但其發(fā)病早期的病理生理過程在兒童期已經(jīng)開始。
馬為表示，如今很多孩子飲食習慣不良，愛吃高脂、高蛋白、偏甜的食物，不愛吃果蔬，再加上缺乏運動，小小年紀就可能被“三高”盯上。醫(yī)學上也有“3歲看老”的說法，從小血壓、血脂高的孩子，長大了也可能是“三高”患者，且病情更頑固和難治愈，還會引起臟器損傷，如心臟、腎臟等。所以，兒童護心必須從小抓起。家長應定期帶孩子體檢，3歲起開始測血壓，9~11歲起查血脂，肥胖兒童更要監(jiān)測血脂異常。
丈夫：要減壓，防猝死
國家心血管中心統(tǒng)計顯示，我國每年心源性猝死者高達55萬人，居全球之首。我國每天至少有1000多人猝死，而這當中18~39歲的人群猝死率達43%?！睹绹呐K病學會雜志》刊發(fā)的一項研究發(fā)現(xiàn)，45歲男性猝死的終身風險為10.9%，是女性的3.3倍。也就是說，45歲以上人群中，每9名男性中就有1人會發(fā)生猝死。
中年男性的心臟為何如此脆弱?馬為表示，男性會面臨較多不利心臟的風險因素。相比女性，他們攝入高脂食物更多，有吸煙、喝酒、熬夜等不良生活習慣的比例更大。而且，男性作為家庭的頂梁柱，往往承受的壓力較大。巴黎薩克萊大學、美國加州大學洛杉磯分校等聯(lián)合研究發(fā)現(xiàn)，男性工作時間越長，患缺血性心臟病的風險越大。長期精神緊張會影響中樞神經(jīng)的調節(jié)功能，增大心臟負荷、加速衰老。
調查顯示，我國成年男性具有理想心血管健康狀態(tài)的人很少。而且，很多中年男性即便明確診斷患上“三高”，也從不控制或無法堅持接受正規(guī)治療和定期隨訪，所以控制水平還不如老年人。這種情況導致的結果往往就是，疾病雖然沒有癥狀，但病情在持續(xù)進展，直至在某種情況下刺激心臟，導致急性心梗，甚至猝死。
馬為提醒，猝死并非猝不及防，保持良好的生活習慣，不僅可減少心血管病的發(fā)生，也是預防猝死的不二法則。建議控制甜食，少吃含鹽多、腌制及煎炸食物，多吃蔬菜和粗糧，適量吃肉，不吃過冷的食物或飲料，以免發(fā)生冠脈痙攣;煙酒是心血管發(fā)病的獨立危險因素，要盡量遠離;中低強度運動對心血管保護的益處最強，慢跑、游泳、瑜伽等都是不錯的選擇;加班和熬夜已成為都市人的主旋律，年輕白領猝死事件層出不窮，過勞的背后極有可能是致命威脅，所以日常應勞逸結合，規(guī)律作息，保持心情舒暢;定期體檢，普通心電圖檢查即可發(fā)現(xiàn)潛在的“猝死信號”，特別是有心血管病史的人，更應做好預防工作。
妻子：情緒好，不心碎
人們往往認為心臟病最愛欺負男性，可實際情況是，女性患心臟病的后果更嚴重。許頂立表示，男性心臟病患者的癥狀往往比較強烈，一經(jīng)發(fā)病很快會被送往醫(yī)院急救。而女性患者癥狀更隱匿、不典型，不容易引起注意，因此耽誤了最佳搶救時間。瑞典一項研究表明，急性心梗更偏重女性，死亡率可達男性的2倍。
《循環(huán)》雜志最新報告顯示，近20年來，55歲以下女性心臟病發(fā)作率越來越高。另據(jù)調查顯示，31%的心臟病住院患者是年輕女性，明顯高于上世紀90年代末的21%。馬為表示，通常情況下，雌激素對女性是有保護作用的，這讓男女的心臟病發(fā)作在50歲前后有明顯差別，也就是男性主要在50歲前，女性則是在50歲后發(fā)病率升高。具體來說，這與女性絕經(jīng)關系密切，雌激素可起到保護作用，使她們發(fā)生動脈粥樣硬化的可能性降低;50歲后進入更年期，雌激素水平下降，這種保護作用明顯減弱，冠心病的發(fā)病率開始上升，甚至會趕上男性。再加上現(xiàn)代女性的生活角色有所改變，她們正在承受著比過去更大的壓力，特別是30~50歲的女性，通常要兼顧工作和家庭。而且，女性更敏感脆弱，心理承受能力差，容易受到重大創(chuàng)傷的刺激，從而誘發(fā)心碎綜合征。負面情緒會使女性心臟病發(fā)病風險提高2倍。從臨床來看，女性在患上心血管病后，更容易受到情緒影響，因抑郁、焦慮等精神因素發(fā)生心血管事件和死亡的風險也遠高于男性。不少調查還顯示，與男性相比，女性服用降壓、降脂、抗血小板藥物的比例均略低，接受支架、搭橋等手術的比例也偏少。
許頂立提醒，絕經(jīng)后的女性失去了“保護傘”，更要重視護心。做到均衡膳食，每周都運動，有不良情緒時，跟朋友家人聊一聊，能有效疏導壞心情，有心臟病家族史的女性，應定期到醫(yī)院檢查。
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